성명				휴대폰번호 (참가자 본인)
성별				생년월일
프로그램 일시 (원하는 차수 1개 √ 선택)	□ 6. 26.(토) 14:00~15:30				□ 7. 3.(토) 14:00~15:30
	(3차, 4차 프로그램은 중복 신청 불가하며, 중복 신청 시 자동 취소됩니다)
학교명/학년/반	학교 학년 반
주소
지도사 유의사항	(없음,알레르기,지병유무,제한음식물,건강상태 등)
보호자성명		관계		연락처
◈ 코로나19 관련 안내 ◈
▣ 김포시독립운동기념관 방문 시 전자출입명부 QR코드 스캔, 발열 체크 및 손 소독 실시 ▣ 발열(37.5℃이상) 및 호흡기증상(기침, 인후통 등) 발생 시 프로그램 참가 불가 ▣ 본 프로그램은 대면 프로그램이며, 코로나19 상황에 따라 비대면으로 전환될 수 있습니다.
◈ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ◈
▣ (재)김포시청소년재단 김포시독립운동기념관에서는 개인정보 보호에 최선을 다하며, 고객 만족을 위한 다양한 서비스를 제공을 위해 노력할 것을 약속합니다.
○ 수집·이용·제공 될 항목(생년월일, 주소, 연락처 등) : 김포시독립운동기념관 행사 등의 참여에 따른 사전·사후 서비스 정보제공 등에 활용
□ 예 □ 아니오
○ 김포시독립운동기념관에서 제공하는 프로그램 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.
□ 예 □ 아니오
※ 위 본인은 모든 내용에 대하여 숙지하였으며, 자발적인 참여의사와 적극적인 태도로 [청소년역사 체험교실 –도자기편] 프로그램을 신청합니다. 2021년 월 일 참가청소년 : (서명) / 보호자 (서명)
※ 필독사항 ※ 김포시청소년재단 온라인접수 시스템에서 접수 후, 신청서 gimpo1931@naver.com 으로 송부 프로그램 후, 참가자가 만든 도자기는 수거하여 소성 진행합니다. 도자기 소성은 약 1달 소요됩니다. 완료 후 보호자 연락처로 개별 연락드리며, 기념관에 직접 방문하셔서 완성된 도자기를 수령하셔야 합니다.(택배 및 배송 불가) 개별 연락 후, 독립운동기념관에서는 완성된 도자기를 최대 2개월까지만 보관합니다.