2021년 제29회 경기도청소년종합예술제(예선) 김포시 대회 참가신청서

부    문

□ 개인부문 (종목명 :                                        )

작품명

영상촬영

자체촬영 촬영지원신청

소요(분)

주소(도로명)

(우)           경기도 김포시                          ※학교밖청소년의 경우에만 기재

담당지도자

성명 :             소속 :               연락처 : 010  -       -

참가자성명

참가자 소속

학교     학년

※학교밖 또는 비인가 재학생의 경우학교명은 청소년으로 표기

주민등록번호

생년월일 6자리 및 성별 구분자까지

예) 20060101-3

참가자 연락처

010 -       -

위 본인은 제29회 경기도 청소년종합예술제 김포시 예선대회 참가에 있어 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로

참가를 신청하며, 대회규정을 준수하겠습니다.

2021년 06월  일   참가자         (인)

◈ 만14세 미만 청소년 보호자 동의서◈

본인은 만 14세 미만 아동·청소년의 대리인(동위권자)로서, 대회참가에 동의합니다.

2021년 06월  일   보호자         (인)  참가자와의 관계

◈ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ◈

본 대회 참여와 관련하여 귀 기관이 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.                 2021년 06월     일    [참가자:             (인)   /보호자:            (인)  ]

◈ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항 ◈

수집ㆍ이용ㆍ제공목적	○ 제29회 경기도 청소년종합예술제 운영에 따른 예선 및 본선의 전반적인 운영 관련 활동
수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보 ○ 민감정보(개인 주민등록번호 ※상장, 여행자보험 등록 시 필요)는 대회 종료 후 즉시 파기
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(보험) ○ 개인정보제공□이용자(김포시청소년재단, 김포시, 경기도, (사)한국청소년진흥재단 경기도지부
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 위 대회목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 대회 관련 정보(민감정보 제외)는 해당 대회 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 1년간 보관 후 폐기

1) 귀 기관에 위와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

※거부 시 대회 참여 불가

예  아니오

2) 귀 기관이 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

※거부 시 대회 참여 불가

예  아니오

3) 대회 운영 중 본인의 초상이 포함된 사진·영상물이 향후 중봉청소년수련관 홍보 및          정보 제공 활용에 이용될 수 있음에 동의합니다.

예  아니오

※ 신청서(*.hwp) 대회 담당자 메일 발송 (gimpoart2021@naver.com) ※원본은 추후 제출

※ 문의사항 : 중봉청소년수련관 문화활동팀(031-980-1672)

2021 제29회 경기도청소년종합예술제 김포시 예선대회 참가신청서

부    문

□ 단체부문 (종목명 :                                        )

작품명

영상촬영

자체촬영 촬영지원신청

소요(분)

팀    명

※단체부문은 수상 시, [경기도 대회] 및 [경기도 내 각 지자체]들과의 동일한 수상방식 운영을 위하여

개별상장 발급이 아닌 단체명으로 상장 1개 발급 후 개인 수상확인서 발급

담당지도자

성명 :             학교 :               연락처 : 010 -      -

대표청소년 성명

대표청소년 소속

학교   학년

※학교밖 또는 비인가 재학생의 경우학교명은 청소년으로 표기

주민등록번호

생년월일 6자리 및 성별 구분자까지

예) 20060101-3

대표청소년 연락처

010 -       -

위 본인은 제29회 경기도 청소년종합예술제 김포시 예선대회 참가에 있어 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로

참가를 신청하며, 대회규정을 준수하겠습니다.

2021년 06월  일   대표자         (인)

◈ 만14세 미만 청소년 대리인 동의서◈

본인은 만 14세 미만 아동·청소년의 대리인(동위권자)로서, 대회참가에 동의합니다.

2021년 06월  일   지도교사         (인)  참가자와의 관계

◈ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ◈

귀 대회이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.     2021년 06월   일  [참가자:     (인)/보호자:     (인)]

◈ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항 ◈

수집ㆍ이용ㆍ제공목적	○ 제29회 경기도 청소년종합예술제 운영에 따른 예선 및 본선의 전반적인 운영 관련 활동
수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보 ○ 민감정보(개인 주민등록번호 ※상장, 여행자보험 등록 시 필요)는 대회 종료 후 즉시 파기
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(보험) ○ 개인정보제공□이용자(김포시청소년재단, 김포시, 경기도, (사)한국청소년진흥재단 경기도지부
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 위 대회목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 대회 관련 정보(민감정보 제외)는 해당 대회 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 1년간 보관 후 폐기

1) 귀 기관에 위와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

※거부 시 대회 참여 불가

예  아니오

2) 귀 기관이 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

※거부 시 대회 참여 불가

예  아니오

3) 대회 운영 중 본인의 초상이 포함된 사진·영상물이 향후 중봉청소년수련관 홍보 및          정보 제공 활용에 이용될 수 있음에 동의합니다.

예  아니오

붙임 : 참가자 명단

2021년 제29회 경기도청소년종합예술제 김포시 예선대회 참가신청서

※ 단체부문 참가자 명단

번호	성명	학교 ※학교밖청소년은 거주지 주소 기재	학년	주민등록번호 생년월일 6자리 + 성별구분자	연락처	비고
1						대표
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 인원이 많을 경우 별지 추가 작성하여 첨부

※ 신청서(사본) 및 참가자 명단(*.hwp) 대회 담당자 메일 발송(gimpoart2021@naver.com)

※원본은 추후 제출

※ 문의사항 : 중봉청소년수련관 문화활동팀(031-980-1672)