프로그램 참가 신청 및 서비스 계약서

프로그램명	2021년 천사들의 앙상블 프로그램
단원 성명		생년월일
보호자 성명		악기파트
학 교		학년/반	학년 반
주 소
장애유형/등급	□ 비장애 □ 장 애( 장애/ 급)	연락처	본 인: 보 호 자: 비상연락:
신체적 특이사항
고려사항 (학교 오케스트라, 지역아동센터 참여 등)
상기 본인(대리인 보호자)은 본 복지관에서 실시하는 프로그램에 참가 신청하며, 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다. -기관의 서비스 운영 및 기관 운영 방침에 따른 준수사항을 성실히 수행하겠습니다. -프로그램에 적극적으로 참여하며, 불참이나 중도에 중단하여야 할 경우 사전에 알려 프로그램이 원활하게 이루어질 수 있도록 하겠습니다. -서비스 과정에서 본인의 과실이나 부주의로 인하여 사고가 발생하였을 경우에는 이에 따른 책임을 지도록 하며 불미스러운 일이 발생하지 않도록 주의하겠습니다. -본인이나 타인을 해칠 위험이 있어 신체적 제한이 불가피한 경우에는 가장 적절한 방식으로 개입하여 조치하는데 동의합니다. * 본 신청서에 언급하지 않은 내용에 대해서는 김포시장애인복지관 서비스 운영지침을 준수하겠습니다. 2021년 월 일 신청인 : (인)

김포시장애인복지관

개인정보활용 동의서

1. 개인정보의 항목 및 유형

1) 필수 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 학교, 학년, 반
단원 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
2) 선택적 항목 : 이메일, 장애여부, 장애명/등급, 악기연주, 희망 연주파트 등
기타 선택적 항목인 개인정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
3) 홍보물 및 공지사항 수신여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 복지관은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

1) 천사들의 앙상블(활동, 캠프, 포상) 확인 및 내역 관리 2) 천사들의 앙상블 주요 활동 및 공지사항 안내
<천사들의 앙상블> 사업을 위한 홍보, 모집, 자료요청 등의 목적 외 복지관의 기타 서비스 제공을 위해 개인정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

이하 본인은 천사들의 앙상블 프로그램 참가를 위해 “개인정보보호법” 및 관련 법규에 의거하여 상기 정보를 수집 이용 및 제공하는 것을 위와 같이 동의합니다.

김포시장애인복지관 천사들의 앙상블은 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집하고자 합니다.

2021년    월    일

□ 보 호 자                      (서명)

□ 단원 본인                      (서명)

김포시장애인복지관

‘천사들의 앙상블’ 서 약 서

1. 천사들의 앙상블 단원 참여자로서 레슨 교육에 충실히 임하겠습니다.

- 무단결석 및 지각을 하지 않습니다.

- 부득이한 교육 불참 시 사전에 사업 담당자(김우신) 또는 단장(송영철)에게 최소

1일 전 꼭 연락합니다. (연락처 070-7327-4122)

- 연락 없이 무단결석 3회 이상, 지각 6회 이상 자동탈퇴 의사로 간주합니다.

- 천사들의 앙상블 탈퇴 후 재입단은 어렵습니다.

2. 천사들의 앙상블 단원 보호자로서 자녀가 레슨 교육을 잘 받을 수 있도록 프로그램 시간에 함께 임하겠습니다. (*장애 단원 보호자의 경우 필수)

3. 프로그램 정기 이용비 일금칠만원정(\70,000원)을 매월 1회 꼭 납부해야 합니다.

- 2회 이상 미납부 시 자동탈퇴 의사로 간주합니다.

4. 천사들의 앙상블 보호자로서 정기총회 연 1회 참석해야 합니다.

- 불참 시 회의에서 정해진 모든 규정을 따른다는 위임서를 제출해야 합니다.

5. 천사들의 앙상블 보호자로서 장애인식개선교육에 최소 1회 꼭 참석해야 합니다.

6. 앙상블 내 위화감 조성 및 프로그램 통합에 심각한 해가 된다고 판단되는 경우 사업 담당자 및 강사 회의를 거쳐 퇴출됨에 동의합니다.

- 복지관 사업 담당자, 단장, 회장과 협의 없이 활동 하는 경우

- 복지관 천사들의 앙상블 프로그램 계획에 없는 활동을 하려는 경우

7. 복지관 관련된 모든 물품(복지관 및 타인 물품)에 대해서 파손  및 분실 시 100% 보상해야 합니다.

8. 천사들의 앙상블 참여자로서 교육목적과 사업홍보를 위해 단원 사진 및 이름 등의 기초 개인정보 사용에 동의합니다.

본인은 김포시장애인복지관에서 주최 · 주관하는

천사들의 앙상블 참여자(보호자)로서

위 사안들에 대하여 동의하고 서약합니다.

2021년    월    일

서약자(보호자) :                (서명 또는 인)

김포시장애인복지관