- 2021 김포시 시민리더 역량강화 -

『김포시 여성 스마트 스토어 창업 아카데미』 참가신청서

기본정보	성 명			생년월일
	자택주소
	구 분		□ 경력단절 □ 지역사회 활동가(소속명: ) □ 여성친화도시 시민참여단 □ 기타( )
	핸드폰			전 화
	E-Mail		(필수)	팩 스
창업여부		□ 예비창업자 (설립예정일 : ) □ 기창업자 (기 업 명 : , 설립일 : )
창업경험 유 무		□ 유 □ 무 □ 기타 ( )
주요 경력사항
창업아이템
여성친화도시 시민참여단 참여 여부		□ 유 □ 무 □ 기타 ( )

수강목적

신청경로

□ 시 홈페이지 □ SNS 온라인 홍보 □ 지인소개 □ 기타(                      )

개인정보 수집·이용·제공 동의서

김포시에서는 2021년 시민리더 역량강화 아카데미와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조(개인정보의

수집 및 이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

◦ 김포시 2021년 시민리더 역량강화 아카데미와 관련한 신청 운영 및 이력 관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, 팩스 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용․제공에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우

지체없이 파기합니다.

◦ 단, 교육 종료일 후에는 향후 여성친화도시 시민참여단 및 특화사업 신청 시 이력 관리만을 위하여 보유․이용되며

보존기간은 교육 종료일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용․제공에 관한 동의는 본 교육의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후

절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 교육에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니까?

( □동의함  □동의하지 않음 )

상기 본인은 2021년 김포시 시민리더 역량강화 아카데미 『김포시 여성 스마트 스토어 창업 아카데미』에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인 합니다.

2021 년    월    일

신청자                (서명 및 날인)

김포시장 귀하